寓言
药铺有两个秤，一个秤药材对不对，一个秤药方准不准
城南老药铺每天从上百味药材里抓药。伙计先把可能相关的药端到桌上，坐堂先生再据此开方，掌柜觉得这套流程够用。
铺里后来规定，每次开方前都端八味药给先生看。掌柜以为看得越多，方子越好。伙计图省事，把第一排最像的八味直接端上去。
第三个月出了事故。病家其实是内寒夹虚，桌上却多是风寒药，因为病人说过一句“受凉”。先生写出的方子通顺，药性也不冲，却没贴住真实病症。
掌柜复盘时放下两把秤。第一把秤称伙计：端来的八味里有多少真正对症？混入无关药越多，说明前面找药就不精。
第二把秤称先生：方子里每一味药，能不能在桌上找到依据？若桌上有对的药，先生却凭感觉换成别的，说明写方没有守住证据。
那次事故，两边都露出问题。伙计把沾边材料混了进来，先生又把有依据的附子换成自己更安心的干姜。药铺后来分开追查：前面找错药，修找药；后面不按药开方，修开方。两根管子不能互相背锅。
掌柜还发现，报告里的好数字会骗人。若只说八味里有六味沾边，大家容易忽略那两味无关药可能把先生引到错方向。
若只说先生每味都有出处，也可能只是忠实地照着一盘坏药开方。药铺后来把两把秤并排挂在柜台后。先看端来的东西准不准，再看开出的方子守不守依据，错处才不会互相遮掩。 后来新手入门时，老师傅不再先讲抽象名目，而是让他们复盘那次失误：原先哪里靠直觉，第一次修补为什么不够，新的安排怎样把风险留在能检查的位置。等他们能说清这些细节，还能指出什么时候该沿用、什么时候该升级，才算真正懂了这套办法。 后来他们还把这套办法交给新人演练：先让新人按旧办法做一遍，看错误怎样出现；再按新规矩重做，看哪一步被提前拦住，哪一步留下了证据。新人若只会背名字，仍会在相似场景里乱用；只有能说出适用边界、代价和失败后的补救，才被允许独立接活。