寓話
同じ薬がなぜ毎回違うのか
青石鎮の診舗はもともと小さかった。老郎中が診て、学徒が薬を抓み、薬斗に紙札が貼られ、どの引き出しに何が入っているか誰もが知っていた。患者が少ないとき、この方法はとても安定していた。
後に町で夜市が開かれ、外郷の者が増え、病症も雑多になった。徒弟たちは自分で小冊子を記し始めた。ある者は季節ごとに薬性を記し、ある者は病人の年齢ごとに用量を記し、ある者は店主の口頭の言い方に従って処方を変えた。
最初の問題は、同じ患者が朝と夜で受け取った薬の味が違ったことだった。二人の徒弟はどちらも規則通りにやったと言ったが、彼らが使った規則は同じ一冊ではなかった。
店主の天真な修補は、各人に小冊子をより丁寧に書き写させることだった。櫃の上はすぐに整った本で溢れたが、薬を抓むのは依然として不安定だった。本の間にどれが正確な本かがないからだ。
さらに厄介なのは、昼間の煎薬には一つの記録が使われ、夜間の救急には別の速查表が使われていたことだ。昼間に有効と試された配合比は、夜間には必ずしも取り出せない。夜間に発見された禁忌は、昼間には誰も知らない。
若い薬剤師が調剤の手を止め、まず店全体でどんな常用判断があるかを数え上げた：季節、患者の年齢、アレルギー、既往歴、再診結果、生薬ロット。彼はそれらを薬舗が認める項目として統一した。
彼はさらに二つの棚を分けた。一つはゆっくり整理した完全な記録を保存し、振り返りと方針変更に供する。もう一つは最新で最速に取り出せる要点を置き、カウンターでその場で使う。各記録には出所、更新時刻、適用範囲がある。
その後、見習いたちはそれぞれ勝手に処方を発明しなくなった。新しい処方はまず登録し、検証してからカウンターの速查に入る。古い処方も期限切れになれば表示される。診療所はようやく昼も夜も同じ信頼できる判断を使えるようになった。店主はまた、各要点が元の記録まで追跡できることを求めた。ある用量が三年前の古い患者から来ているなら、カウンターはそれがまだ適用可能かを知らなければならない。夜に新しい禁忌が見つかれば、翌日の遅いカウンターもそれを見なければならない。統一とはすべての帳簿を積み上げることではなく、同じ判断を異なる場面で一貫させることだ。後に診療所が隣町に拡大したとき、店主は支店がそれぞれ小冊子を書くことを許さなかった。まずこの二つのカウンターを接続し、それから診療を始める。さもなければ規模が大きくなるほど薬の味が乱れる。後の振り返りで、皆はこの経験を日常の規則に書き加えた。まず現場で何が本当に結果を変えたかを見て、それから何を残し、何を修繕し、何を制限するかを決める。