寓話
各手紙は書き始めから配達まで手がかりを持つようになった
谷の郵便局は毎日、商人に代わって手紙を書き、仕分けし、配達し、受領証を回収していた。かつて誤りが起きたとき、主人は店員の記憶を聞くしかなかった。手紙の書き間違いかもしれず、住所の写し間違いかもしれず、駅馬が道を間違えたのかもしれない。
業務が少ないうちは、記憶を頼りにどうにか突き止められた。やがて手紙が増え、一通の督促状が三日遅れ、顧客は取引を打ち切った。店主は家中に問いただしたが、どの段階で滞ったのか誰も説明できなかった。
最初の修補で、店主は各店員に退勤時に説明を一段落書くよう命じた。説明には長短があり、時間を忘れる者もいれば、「処理済み」とだけ書く者もいた。責任追及の時になると、これらの紙切れは霧のように散ってしまった。
二度目は、一人の徒弟に重要書簡を持たせて走らせた。徒弟は一、二通なら覚えられるが全体像には追いつけない。普通の手紙で誤りが出ても、手がかりは依然としてなかった。郵便局は人海戦術だけに頼るわけにはいかない。
老郵監は細い紐を一本設計した。手紙は書き始めから、同じ行程カードに節点を残す。誰が書いたか、どの旧記録を取ったか、誰が直したか、いつ駅手に渡したか、どの駅で止まったか、最後に受取人がどう反応したか。
行程カードがあって、店主は初めて完全な経路を見た。遅れた手紙は駅馬が遅いのではなく、途中の書き換えで期限切れの住所を引用し、後ろの全員が誤ったまま進んでいたのだった。
郵便局は後に最後の結果だけを見なくなった。各手紙の来路、変更、停滞、フィードバックを振り返ることができ、問題が起きたときは経路をたどって本当に直すべき環節を見つけられる。
さらに重要なのは、郵便局がこれらの経路を使ってプロセスを改善し始めたことだ。多くの手紙が同じ駅で滞留していれば、そこの引き継ぎを調べる。多くの返信が文体に不満を述べていれば、最初の手紙のテンプレートを調べる。行程カードによって、誤りはもはやため息ではなく、追跡でき、比較でき、修復できる証拠になった。 店主は後に行程カードで新人を訓練した。新人は良い手紙がどう形成され、悪い手紙がどのステップで逸れたかを見ることができる。郵便局はもはや少数の古参の記憶に頼らず、複雑なプロセスについに学習可能な形ができた。 後に店主は良い結果を見たとき、ただ手紙が届いたことを喜ぶだけでなく、どの経路が正しかったかもわかるようになった。 この言葉は後に新人の手引きに書き込まれ、まず現場の代価を見てから省力化を語るよう皆に促した。 この注意喚起があるからこそ、後に似た難題に再び直面しても、皆は慌てて旧方法を当てはめようとはしない。