寓話
新機械が工場に入る前の三道の関
紡績工場はもともと古い機械を一台だけ使っていた。遅いけれど、奇妙な模様を織り出す心配をする者は誰もいなかった。
その後、仕入先は次々と新しい機械を送ってきた。より速いものもあれば、より安いものもあり、複雑な模様を織れるものもあった。現場主任は新しい機械を見るたびに生産ラインへ入れようとした。
最初の新型機は確かに生産量を高めたが、夜勤で高価な生地を誤った規格に織ってしまった。試作室ではよく見えたが、生産ラインに入って初めて問題が露呈した。
工場長はまず主任に口頭の保証を求めた。主任はもちろん保証した、なぜなら彼は速度だけを見て、返品損失を負担しないからだ。
後に工場は3つの関門を設けた。技術テスト、リスク審査、業務承認。各機械は用途、材料の出所、試産結果、制限、ロールバック案を説明しなければならない。
低リスクの機械は快速通路を通り、高リスクの機械は小ロット試作と品質検査の署名が必要だ。いかなる承認もバージョン、責任者、有効期限を記録する。工場主任は最初は遅いと嫌がったが、承認簿がかえって自分を守ってくれることに気づいた。問題が起きたとき、誰が同意し、根拠は何で、ロールバックをどうするかが見える。問題が起きなければ、安心して生産量を拡大する裏付けにもなる。
ある時、サプライヤーが部品をアップグレードし、機械の名前は変わらないのに挙動が変わった。承認プロセスは再評価を要求し、潜在的な事故を一度食い止めた。後に工場はもう一つの決まりを加えた：承認は永久の通行証ではない。機械が部品を替え、布地が仕入れ先を替え、用途が試作室から顧客注文へ移るなら、すべて再び関門を通さねばならない。古い署名は古い条件での使用可能性を証明するだけで、新しい場面を保証することはできない。
工場はそれによって革新を止めるどころか、どの機械は安心して拡大使用でき、どの機械はサンドボックスでしか試せないかを知った。工場長は言った。新しい機械が生産に入るには、興奮や口約束ではなく、再検査可能な承認の連鎖によるべきだと。後に管理人はこの経験を日常の規則に書き加えた。まず場面を見て、次に境界を見て、最後に失敗したとき誰が引き継げるかを見る。これらがすべて明確になって初めて、美しいデモは納品可能な仕事になる。再検査の際には、古い事故と照らし合わせ、新しい規則が紙の上で美しいだけでなく、慌ただしい現場で同じ誤りを実際に食い止められることを確認する。