寓話
各鉄塊は最初の数人の適した師匠だけに頼む
市場の診療所はもともと慣れた方法で運営されていた。診療総管は患者が少ないのを見て、空いている者に診療させ、従来のリズムで診る分にはほとんど問題が起きなかった。
後に事態は大きくなった。患者が増えると、名医は水泄不通に囲まれ、催促の声が早朝から夕方まで続いた。新人はこれを数量の問題だと思い、人を増やし時間を延ばせばよいと考えた。しかし古参は、多くの細部がすでに旧来の方法で耐えられる境界を越えているのを見ていた。
掌事人は最初の方法を試した:すべての医師にすべての患者を診させる。最初の数日は確かに改善が見え、列は短くなり、外部の人もこの技芸がついに新しい場面に追いついたと感じた。
しかし厄介ごとはすぐに姿を変えた。進度を急ぐために検査を省く者、不適切な仕事を無理に古いプロセスに押し込む者、最も熟練した者がかえって雑事に足を取られた。誤りは常に表に見えるとは限らず、納品後に初めて現れることが多い。 古い帳簿は来歴を説明できても、次にどう直すべきかは説明できない。
主事人はさらに規則を加え、各人にもっと署名し、もっと報告し、保護の層をもう一枚補うよう求めた。紙の上では周到に見えたが、現場はさらに遅くなった。職人たちは自分に非がないことを証明するのに忙しく、本当の亀裂は依然として元の場所で広がっていた。傍観者には結果が良くなったり悪くなったりするようにしか見えず、現場の者は速度、品質、責任のどれを先に救うべきかますます判断しにくくなった。 誰もが自分は少し多くやったと思っていたが、全体としての物事はそれによってより安定することはなかった。
寡黙な老職人はいくつかの失敗を机の上に並べた。彼は誰も責めず、皆に同じ細部を見せた。新しい制限は日常の練習にまったく入らず、納品直前に突然現れるだけだった。彼は数回の手戻りを発生順に並べ、そこで皆は、誤りがいつも同じ曲がり角で拡大されることに気づいた。
そこで工房は新しい規則に改められた。入口の郎中がまず最も適した二、三人の専門医を選んで診察に当たらせる。当初は誰もが慣れず、手足を縛られたように感じた。しかし数回を経て、粗雑な近道は遮られ、本当に確実な動作が徐々に残った。
同じ圧力に再び遭遇したとき、デリバリーは派手にはならなかったが、明らかに信頼性が増した。問診総管はついに理解した:問題を少数の最も適切な人に送ることは、労力を省き混乱も少なくする。最後まで補救を待てば、代価はしばしば前の各選択にすでに埋め込まれている。この新しい道はコストを消滅させなかったが、コストを早く現れさせ、まだ変更できるときに処理しやすくした。