寓話
古い処方を探せない薬舗は、新しい病を治せない
青石街の薬舗には処方帳がある。店主は毎日、病人の反応に応じていくつかの薬を変え、学徒も脇で注意書きを書き足す。小さな店では、昨日何を変えたかを皆が覚えている。
薬舗が自動調剤人形を導入した後、処方箋帳はプロンプト、その機械一式、ツール説明、禁忌表、顧客タグに変わった。変更はより多く、速度もより速くなった。
ある日、人形が突然、同じような患者に異なる用量を出し始めた。店主が誰が処方を変えたのか尋ねると、学徒たちは誰かが要約を最適化し、誰かが生薬表を替え、また誰かが禁忌の順序を調整したことだけを覚えていた。
素朴な修正とは、現在のレシピを複製して「最新版最終」と名付けること。二日後には「最新版最終2」「暫定使用版」「削除禁止版」が現れる。どれが本当に本番に出ているのか誰も知らない。
新しく来た医案師は、調剤行動に影響するすべてのものをバージョン棚に入れた:処方テキスト、薬材表、人形モデル、ツール権限、テスト症例、リリースノート。各変更には作者、時間、理由、差分がある。
彼らはさらに、製造薬棚にバージョン番号を貼った。患者に異常反応が出た場合、その時に使用した配合の組み合わせを振り返ることができ、新バージョンに問題が生じた場合、前の検証済みバージョンに戻せる。
バージョン庫はロールバックだけでなく学習にも役立つ。どの変更が誤診を減らし、どの変更が副作用を増やし、どの種類の顧客が影響を受けたかを、バージョン履歴に沿って調べられる。
薬舗は後に、新しい処方をより頻繁に試す勇気を持った。それは、試みのたびに過去が消し去られることがなくなったからだ。変化に軌跡が生まれ、誤りにも戻る道ができた。店主は理解した。バージョン管理とはファイルに名前を付けることではなく、システムの振る舞いのあらゆる変化を追跡し、比較し、復元できるようにすることだと。その後、さらに厄介な仕事が舞い込んだ。表面的には古い問題の拡大に見えるが、実際にはプロセスに潜む隙間をすべて押し出した。誰が最初に引き継ぐのか、誰が変更できるのか、誤りが生じたときどうやって前の段階に戻るのか、かつては顔なじみの暗黙の了解でやり過ごしていた場所が、今ではすべて明確にしなければならなくなった。主事人は皆にもっと気を配れと急かすのではなく、現場をもう一度歩き直した。彼は各引き継ぎ、各失敗、各補救を記録させ、どこが単に遅いだけなのか、どこが結果を誤って損なうのか、どこが一度誤ると追跡が難しくなるのかを見極めさせた。