寓言故事
自动磨坊出事后，镇上不再只问谁按了开关
镇上新磨坊能自己收粮、磨粉、记账，还会派车送货。早年活少，老师傅每天绕一圈，看一眼粮仓、磨盘和车队，出错也能当场拦下。
后来三镇的粮都送来，磨坊日夜转动。管事最得意的是快：湿粮、干粮、急单、赊账都能排进同一条链，客人还没催，车已经到了门口。
事故发生在一个雨后清晨。一批潮粮被当成干粮进了磨盘，粉末结块，账房照常盖章，车队照常装走。到糕饼铺发现面粉发酸时，坏粉已经进了三家店，镇上的招牌也跟着受损。
管事先想找一个犯错的人。看粮的人说木秤显示合格，账房说章票齐全，车夫说只按出货牌走。每个人都只碰到链条的一小段，谁也说不清坏粉为何能一路通过。
有人提议把磨坊关了。镇长不同意：全镇每天靠它供货，关停会让更多店铺断粮。于是他们先封存坏批次，追回已出货物，告知受影响的铺子，再把当天的湿度牌、抽检签、放行章和传令记录全部收进一只箱子。
复盘时，问题慢慢露出来：雨后木秤偏松，抽检伙计临时去修仓门，账房只看章票不看粮样，警铃响过一次却被当成小毛病。单独看都不致命，连在一起就把坏粉送出了门。
整改没有许诺以后永不出事。磨坊改为登记险些出事的小错，潮粮超过界线必须复核，警铃两次未处理就升到管事，车队每月演练追回货物。镇长从此把磨坊事故当成一条业务链的伤害来管：先止损，再查证，再修规矩，最后把教训留在下一次出货前。他们还把险些流出的批次写进演练册，让每个岗位知道自己在止损、查证和恢复里该做哪一段，而不是等坏消息传到街上才互相追问。