寓言故事
那扇只在三种情况下才上锁的门
山城有条窄桥,连着药铺和病坊。平日送药的学徒可以直接过桥,速度很快。掌柜知道,大多数药包只是寻常草药,耽误了反而害人。
后来药铺开始配烈性汤剂。有一包药送错,病人险些出事。长老们一紧张,下令所有药包过桥前都要排队盖章,连薄荷水也不能例外。
头几天,大家觉得安心。可排队越来越长,普通药送慢了,急症病人等得发冷。学徒为了赶时间,开始把几包药混在一个篮子里报批,盖章的人反而看不清里面有什么。
长老们又加了第二枚印章,要求桥头和药房各盖一次。结果文书更厚,责任更散。有人只看印章齐不齐,不再看药包本身;真正危险的汤剂藏在一堆普通单子里,仍旧可能漏过去。
老药师看了三天队伍,说桥口不该替所有事情变慢。她把药包分成三类:寻常草药直接过桥,剂量改变要药师看,烈性或首次配方必须由掌柜亲自放行。
她还规定,拦下来的不是为了显示谨慎,而是为了有人能改变决定。掌柜若批准,必须写清理由;若拒绝,也要说明怎样重配。学徒不能绕桥,盖章人也不能只盖章不判断。
药铺还发现,真正需要拦下来的常常不是最贵的药,而是后果难撤回的药。薄荷水送错还能重送,烈性汤剂一旦入口,再补章也没有意义。老药师还把过桥记录贴在药房后墙。每次被拦下的药包,都要写清为何拦、谁决定、后来有没有造成延误。一个月后她发现,有些门槛救了人,有些只是拖慢普通药。于是门槛也会被复查,不合适的要撤掉。后来药铺把门槛和药效一起复盘。若某道门让急药迟到,它也会成为风险,而不是天然正确。
新规实行后,桥头安静了许多。普通药恢复快送,危险药包被挑出来细看。偶尔有人抱怨多了一道门,老药师便指指河水:门不是墙,门是让该停的东西停在该停的地方。