寓言
药铺的访客登记册和病人的药方
城中药铺有两本册子。一本是访客登记册,写姓名、住址、哪天来过,柜台小二填了就行,放在前柜抽屉里。另一本是病人的药方,写脉象、症状、用过的药和剂量变化,只有坐诊大夫能看,锁在后柜铁盒里。
新来的管事觉得繁琐。他把两本册子的标准拉平,全都锁进铁柜,取用也要写原因。药铺日常慢了下来:客人退换药材要查购买记录,小二得找钥匙、填申请、等批复,半个时辰过去,客人骂一句走了。
换季时又出了乱子。抓药学徒不知道药方册子该放哪儿,把一位老病人的方子摊在前柜对药。旁边客人刚好是同乡,看见了方子上的病症,消息三天内传遍街坊。
大夫把管事叫到桌边。访客登记册也有价值,别人拿到后能知道谁常来药铺;但药方一旦外泄,伤的是人的尊严、名声和生活。两者都要管,可后果不是一个等级。
管事重新定规矩。登记册放在柜台格子抽屉,有锁但钥匙在柜台,取用记录一周汇总一次。药方册子单独存放,只对坐诊大夫开放,每次查阅都留下痕迹。
新规成形后,药铺终于不再为了查一条普通购买记录折腾半天,也不再让病人的隐事露在柜台上。大家发现,安全投入该跟泄露后果对齐,而不是跟纸张数量对齐。
后来商会来检查,翻完两本册子后点了点头:你们没有把简单登记册当绝症药方管,也没有把绝症药方当登记册管。管事这才知道,分级的意义在于先看哪种后果会真正伤人。
后来,又来了一件更棘手的活。表面看只是旧问题放大,实际把藏在流程里的缝隙都逼了出来:谁先接手、谁能改动、出了错怎样回到上一步,过去靠熟人默契混过去的地方,现在都必须说清楚。