寓話
ホール中央の、書くほどにはっきりしてくる黒板
医館が難病を受け持つ時、望診師、薬師、経理係はそれぞれ自分の紙だけを見ていた。軽い病は容易だが、複雑な病は情報が散在するために誤診することが多かった。
ある患者には古い病があり、新しい傷もあり、前回の薬代もまだ払っていない。望診師は症状だけを見て、薬剤師は薬性だけを見て、帳簿係は制約だけを見る。
館長はまず三人に順番に報告させた。話が終われば散会し、次の者がまた最初から聞き、患者は問診で疲弊し、結論は依然として互いに矛盾していた。
彼はまた、各自に長い手紙を書いて他の者に渡すよう命じた。手紙は厚くなるほど、重要な発見が世辞と繰り返しの中に埋もれていった。
後に館長はホールに黒板を置き、現在の事実、仮定、未調査の問題、否定済みの案、次の行動だけを書くことを許した。誰でも読め、規則に従ってのみ変更できる。
望診師は症状を書き留め、薬師はそれに基づいて禁忌薬を排除し、経理係は払い戻し可能な範囲を示した。新しい発見はもはや三冊の小冊子に分散せず、同じ一つの作業面に集約された。
ある仮説が反証されると、黒板からすぐに消される。次のステップが明確になれば、最も適した人が引き継ぐ。館長は黒板を見れば病案がどこで止まっているかわかる。
医館の知識は一人の頭に集中されたのではなく、共有でき、更新でき、追跡できる空間に集中された。館長は言った。複雑な協働には共通の作業面が必要であり、専門家がそれぞれ貢献しながら全体の状態を失わないようにする。その後、さらに厄介な仕事が来た。表面的には古い問題の拡大に見えるが、実際にはプロセスに隠れた隙間をすべて押し出した。誰が最初に引き継ぐのか、誰が変更できるのか、誤りが出たときどうやって前の段階に戻るのか、以前は顔なじみの暗黙の了解でやり過ごしていた場所を、今はすべて明確にしなければならない。責任者はもう皆にもっと注意深くするよう促すのではなく、現場をもう一度歩き直した。彼は毎回の引き継ぎ、毎回の失敗、毎回の補修を記録させ、どこが単に遅いだけなのか、どこが結果を損なうのか、どこが一度誤ると追跡しにくくなるのかを明らかにした。新しい規則が広まってから、最初の数日は順調ではなかった。検査が一つ増えたと嫌がる人もいれば、古い経験が侮辱されたと感じる人もいた。しかし次に異常が現れたとき、皆は初めて痕跡をたどって問題の発生位置を見つけられ、結果を囲んで互いに推測するのではなくなった。