寓話
三つの処方箋はどれも春の軟膏と呼ばれている
南街の薬舗に春用の軟膏があった。第一版はかゆみ止めが速く、第二版は匂いが淡く、第三版は溶けにくかった。店主は便宜上、どの瓶にも『春用軟膏』と貼った。
最初は誰も問題だと思わなかった。店員は棚に従って薬を取り、顧客は名前で再購入した。ある一群の客が新しい軟膏は効かないと言い、別の客は味が良くなったと言うまで、薬舗は皆が同じ版を買っているわけではないと気づかなかった。
店主の修繕は、店員に覚えさせることだった。青い蓋は新版、白い蓋は旧版。数週間後、供給業者が瓶の蓋を変え、夜勤の店員はまた二つのロットを混ぜてしまった。
さらに深刻なのは、医師があるアレルギー苦情を調べようとしたとき、その軟膏がいつ調合され、どのロットの生薬を使い、どの処方で、誰が販売を承認したのかが見つからなかったことだ。薬舗は春の軟膏をすべて棚から下ろすしかなかった。
老薬師が引き継いでから、まず各処方、薬材ロット、煎じ記録、陳列決定に番号を付けた。薬膏はもはや名前だけで識別されず、完全な来歴を追跡できなければならなくなった。
それ以来、新しい処方がカウンターに並ぶ前に、バージョン、変更説明、対象人群、テスト記録、ロールバック方法を登録する必要がある。旧バージョンは引き続き販売できるが、明確に表示し、新バージョンと混在させてはならない。
顧客が問題をフィードバックすると、薬舗は具体的なバージョンを調べられ、同じ症状が異なるバージョンでどう効くかを比較できた。ロールバックが必要なとき、店員はどの版に戻すべきか分かっており、曖昧な古い名前へ戻すことはなかった。薬舗は顧客フィードバックを具体的なロットにも結び付けた。誰かが刺痛を訴えれば、どの版、どの鍋、どの薬材かを調べられ、誰かが使いやすいと褒めれば、変更が本当に改善をもたらしたのか、偶然合った人だったのかも分かった。老薬師は「こっそり改良」も禁じた。たとえ香辛料を一味だけ減らしても、小バージョンとして登録しなければならない。アレルギー、効果、保存期間がそれに伴って変わりうるからだ。番号は経理係に見せる飾りではなく、すべての変化を具体的な責任へ戻せるようにするものだった。店主も旧版を保持することを恐れなくなった。明確に表示され、調べられれば、旧版は適した客にサービスでき、新版も安心して試せる。
薬師は気づいた。版番号は薬舗を遅くするどころか、試験をより大胆にした。変更のたびに追跡でき、失敗してもすべての棚を汚染しないからだ。店主は最後に理解した。真のリスクは処方の変化ではなく、変化が起きた後に今売っているのはどれか誰も説明できないことだと。