寓話
どの火鉢のそばにも、呼び覚ませる名前を掛けておく
堤防工事はもともと決まったやり方で回っていました。防汛総管は各班を率いて旧堤に沿って巡視し泥を補い、従来のリズムで作業する分にはほとんど問題が起きませんでした。村民もどこに危険を通報すればよいか知っていました。
後に事態は大きくなった。雨季の前に三段の危険な堤防を修復し終えなければならず、催促の声は早朝から夕暮れまで並んだ。新人はこれを数量の問題だと思い、人を増やし時間を延ばせばよいと考えた。しかし老人は、多くの細部がすでに旧来のやり方で耐えられる境界を越えているのを見ていた。
掌事人は最初の方法を試した。各段で問題が起きると総管が見たと言う。最初の数日は確かに改善が見え、隊伍は短くなり、外部の人もこの技芸がついに新しい場面に追いついたと感じた。
しかし厄介ごとはすぐに姿を変えた。進度を急ぐために検査を省く者、不適切な仕事を無理に古いプロセスに押し込む者、最も熟練した者がかえって雑事に足を取られた。誤りは常に表に見えるとは限らず、納品後に初めて現れることが多い。 古い帳簿は来歴を説明できても、次にどう直すべきかは説明できない。
主事人はさらに規則を加え、各人にもっと署名し、もっと報告し、保護の層をもう一枚補うよう求めた。紙の上では周到に見えたが、現場はさらに遅くなった。職人たちは自分に非がないことを証明するのに忙しく、本当の亀裂は依然として元の場所で広がっていた。傍観者には結果が良くなったり悪くなったりするようにしか見えず、現場の者は速度、品質、責任のどれを先に救うべきかますます判断しにくくなった。 誰もが自分は少し多くやったと思っていたが、全体としての物事はそれによってより安定することはなかった。
寡黙な老職人はいくつかの失敗を机の上に並べた。彼は誰も責めず、皆に同じ細部を見せた。新しい制限は日常の練習にまったく入らず、納品直前に突然現れるだけだった。彼は数回の手戻りを発生順に並べ、そこで皆は、誤りがいつも同じ曲がり角で拡大されることに気づいた。
そこで作業場は新しい規則に改めた。堤の各区間に責任者の木札を掛け、受け取り条件と雨の夜に誰を起こすかを書き記した。最初は誰もが慣れず、手足を縛られたように感じたが、何度か繰り返すうちに、粗雑な近道はふさがれ、本当に堅実な動きが徐々に残っていった。
同じ圧力に再び直面したとき、デリバリーは派手にはならなかったが、明らかに信頼性が増した。防汛総管はついに理解した：リスクには誰かが現場に呼ばれなければならず、そうでなければ全員がただ手伝っているだけだ。最後になってから補救すれば、代償はすでに前のあらゆる選択に埋め込まれていることが多い。この新しい道はコストを消滅させなかったが、コストを早めに可視化し、まだ変更できるうちに対処できるようにした。