寓話
自動製粉所の事故後、町は誰がスイッチを押したかだけを問わなくなった
町の新しい製粉所は自分で穀物を集め、粉を挽き、帳簿をつけ、車を派して配達もする。早い時期は仕事が少なく、老師匠は毎日一回りして、穀倉、臼、車隊を一目見れば、間違いもその場で止められた。
後に三鎮の穀物がすべて届き、製粉所は昼夜を問わず回った。管事が最も得意としたのは速さだった。湿った穀物、乾いた穀物、急ぎの注文、掛け売りも同じ一つのチェーンに並べられ、客が催促する前に車は門口に着いた。
事故は雨上がりの早朝に起きた。湿った穀物が乾燥穀物として挽き臼に入り、粉は固まり、会計所はいつも通り印を押し、荷車隊はいつも通り積み出した。菓子屋で粉が酸っぱいと気づいた時には、悪い粉はすでに三軒の店に入り、町の看板も傷ついた。
管事はまず、過ちを犯した者を探そうとした。穀物係は木秤が合格を示したと言い、経理係は印と票が揃っていると言い、車夫は出荷札どおりに動いただけだと言った。誰もが鎖のほんの一部にしか触れておらず、なぜ悪い粉が最後まで通ってしまったのか、誰も説明できなかった。
誰かが製粉所を閉めようと提案した。町長は反対した。町全体が毎日それに頼って供給を受けており、閉鎖すればさらに多くの店が食糧を絶たれる。そこで彼らはまず不良ロットを封印し、出荷済みの品を回収し、影響を受ける店に知らせ、その日の湿度札、抜き取り検査票、放行印、伝令記録をすべて一つの箱に収めた。
振り返りの中で、問題は徐々に明らかになった。雨の後に木秤が緩み、抜き取り検査の担当者が臨時に倉門の修理に行き、経理係は印と票だけを見て米の見本を見ず、警鈴は一度鳴ったが小さな不具合として片付けられた。単独ではどれも致命的ではないが、連なると不良粉を門の外へ送り出してしまった。
是正は、今後二度と事故が起きないことを約束するものではなかった。製粉所は、危うく事故になりかけた小さなミスを記録するように変え、潮を含む穀物が基準を超えたら必ず再確認し、警鈴が二度未処理なら管理職へ上げ、車隊は毎月、荷の追回訓練を行った。町長はこれ以降、製粉所の事故を一つの業務チェーンの損害として管理した。まず損切りし、次に検証し、次に規則を直し、最後に教訓を次の出荷前に残す。彼らはまた、危うく流出しかけたロットを訓練帳に書き、各職位が損切り、検証、復旧の中でどの部分を担うべきかを知るようにした。悪い知らせが街に伝わってから互いに問いただすのを待つのではなく。