寓話
救急室の二つの警報
城東の医館は新たに診病銅鏡を掛け、城西の薬庫は常に泥棒が塀を越えるのを防いでいる。院判は一見似ている二つの事柄を管理している。一つは鏡が誤判定を出した後どう損切りするか、もう一つは薬庫がこじ開けられ薬方が盗まれた後どう追跡するか。新しい店員は面倒を嫌い、二冊の帳簿を一冊にまとめた。どうせどちらも成否に関係すると思ったからだ。
最初は誰も反対しなかった。両方とも「事故登録」と書かれ、夜番は盗難の規則に従って戸締まりと尋問をするだけだった。番頭はページ数が減ったのを見て、彼らが手間を省いたと褒めた。しかし繁忙期になると、古い帳簿は突然説明できなくなった。前の担当が終わらせなかったのか、後の担当が守らなかったのか、誰も答えられなかった。
彼らはまずより多くの印とスローガンを補い、各人にもっと詳しく書くよう求めた。結果、冊子は厚くなり、争いは増えた。事が起きたとき、誰もが自分をかばう一言を見つけられたが、どちらを先に救うべきかは誰も分からなかった。
老管事は皆を庭に呼び集め、実際の経過に沿って歩き直させた。目の前の動作に関心のあるものは第一冊に、後続の負担に関心のあるものは第二冊に入れた。二冊は互いに参照し合うが、もはや同じページに混ざることはない。
ある時、銅鏡が数人の病人を同じ薬へ導いた。薬庫は一味も失わなかったが、病人は危うく手遅れになるところだった。分けた後、多くの古い結論が変わった。忙しく見える仕事が実は厄介を防いでおらず、普段目立たない取り決めが災害時に全体を守っていた。
新人が再び混同しないよう、老管事は彼らにそれぞれ小さな案件を処理させた。二冊の帳簿がそれぞれ自分の問題に答えられ、かつ境界で互いに接続できたときだけ、その小さな案件は合格となる。もし誰かが依然として二つの事柄を一ページに書くなら、現場に戻って誰が先に動き、誰が最後に責任を負うかをもう一度見なければならない。はっきり見えないときは、一度多く問い合わせるほうがましで、曖昧な帳簿を一夜越しにしてはならない。本当に事故が起きる日には、一行の区別が欠けるだけで一隊の人が無駄に忙しくなるからだ。
院判は二つの経路の当直を分けた。盗賊事件ではまず門を封じて痕跡を調べ、誤診事件ではまず銅鏡の使用を停止し、病案を再確認し、影響を受けた人に通知する。後に新人が入ると、老管事はただ一言だけ覚えさせた。門の錠が壊れたら賊を追い、判断が人を傷つけたらまず人を救え。同じ事故と呼ばれても、対応の順序を混同してはならない。