寓話
薬局の調剤プロセス
ある中医院の薬局は毎日数百枚の処方を処理していた。老薬剤師には習慣があった。薬を抓む前に、すべての薬材を台の上に広げ、処方の用量の重要性に従って並べる。用量が多く主効の薬は最も手に取りやすい位置に置き、補助薬と引子は後列に置く。並べ終わってから袋詰めを始める。
薬局に自動仕分け機が新しく設置され、メーカーはピンインの頭文字で自動的に薬を並べられると言った。薬剤師は二日試して間違いに気づいた——機械は党参と当帰を一緒に並べた。どちらも「当」で始まるからだが、ある処方では党参が主薬で、当帰はただの添え物だ。機械の並び順で薬を取ると、主薬は三列目に隠れ、補助薬が逆に一番前にあり、袋詰めの時に手が慌ただしくなる。
薬剤師は主管と一週間争った。主管は仕分け機はすでに先進的だ、これ以上何が必要かと言った。薬剤師は、仕分け機が薬を並べられるのは確かだが、並べる根拠が間違っていると言った。私が欲しいのは薬を並べられる機械ではなく、処方の重要度に従って正しく並べられる機械だ。主管はそこでようやく理解した。薬を並べるという手順自体に問題はなく、薬を並べるものを選び間違えたのだと。
薬局は最終的に二つの規則を定めた。第一に、薬を並べる工程は必ず保持する——仕分け機から直接袋詰めすると薬を並べる一手間が省けるが、誤袋率が三倍になった。第二に、薬を並べる人または機械は処方の用量を並べ替えの根拠としなければならず、ピンイン、画数、その他薬効と無関係な規則を用いてはならない。
一年後、薬局は仕分けシステムをアップグレードし、新しい並べ替えモジュールに替えた。工程は変わっていない。依然として先に並べ替えてから詰めるが、並べ替える人は老いた薬剤師から用量重み付きのアルゴリズムになった。袋詰め効率は40パーセント上がり、誤袋率は上がらなかった。主管は調達報告書にわざわざこう書いた。今回のアップグレードで替えたのは並べ替え器であり、新しい工程を追加したわけではない。
後に薬局業界では、不文律の調達ルールが生まれた。分拣機を買うとき、調剤機能を一つの全体機能として書いてはならない。契約書に書くときは、調剤ステップが必要かと、調剤モジュールの並べ替えアルゴリズムの二本の線に分ける。二本の線はそれぞれ価格比較し、それぞれテストし、それぞれ検収する。
老薬剤師は引退するときにこう言った：まず自分に薬を並べてくれる人が必要かどうかを考え、次にその人がどんな目で薬を見ているかを考えなさい。要不要を並べることと何で並べるかを一緒に議論すると、最後にはとても高価な仕分け機を買って、並べた薬はやはり乱れている。