寓話
郵便駅で出発だけ数え、配達を数えない馬車
山道の郵便駅は以前、毎日十数通の手紙しかなかった。駅長は馬車が時間通りに出発したか、御者が戻ったかを見れば、一日が無事だと判断できた。
後に手紙は商契、処方箋、訴状、急報になった。馬車は依然として時間通りに出るが、受取人は届かなかった、遅れた、届いたが一頁欠けているとよく言う。
駅長はまず外出回数を壁に貼り出した。数字はますます美しくなり、馬丁も短い道を多く走るようになった。外出するたびに成績として数えられるからだ。
店主たちは不満を言い始めた。郵駅は忙しそうに見えるが、実際に成し遂げられたことは増えていない。ある薬方が遅れて届いた後、患者の家族は良い数字を手に駅長に尋ねた。この数字は一体誰の役に立ったのか、と。
駅長は馬が何里走ったかも統計したくなった。馬丁はそこで遠回りして距離を補い、帳簿は厚くなったが、納品は依然として混乱していた。新しい会計係は、各手紙を注文受付から署名受領までいくつかの区画に分けた：住所認識、仕分け、積み込み、途中転送、受領確認、例外処理。
受取人が確認し、内容が完全である場合にのみ成功とみなす。最初は数字がひどく、これまで「出発した」に隠れていた多くの問題が露わになった。数か月後、出発回数は少し減ったが、本当に届く手紙はずっと増えた。
新しい経理係は失敗も分類した。住所認識を誤る手紙もあれば、途中の引き継ぎで失うものもあり、配達後にページが欠けるものもあった。各類の失敗には異なる補修が対応し、すべての悪い結果を一つのバケツに詰め込むことはできない。
駅長は後に出発回数と路程も見たが、それらは補助に過ぎなかった。本当に壁の中央に掛けられたのは、完全送達の割合と失敗原因だった。駅站はついに、雇われて果たすべき事柄で自らを測るようになった。 後に新人が入門するとき、老師匠はまず抽象的な名目を講じるのではなく、あの失敗を振り返らせた：もともとどこが直感に頼っていたか、最初の修補がなぜ不十分だったか、新しい取り決めがどうリスクを検査可能な位置に留めるか。彼らがこれらの細部を説明でき、いつ沿用し、いつ升級すべきかを指摘できるようになって、初めてこの方法を本当に理解したと言える。 後に彼らはこの方法を新人の演練にも渡した：まず新人に旧方法で一度やらせ、誤りがどう現れるかを見る。次に新規則でやり直し、どの段階が事前に阻止され、どの段階が証拠を残したかを見る。新人が名前を暗記するだけでは、似た場面で乱用する。適用境界、代価、失敗後の補救を語れる者だけが、独立して仕事を請け負うことを許される。